El examen radiográfico representa una parte esencial del manejo contemporáneo de los problemas endodónticos, desde el diagnóstico y la planificación del tratamiento hasta la evaluación de resultados. Las evaluaciones radiográficas intraorales y panorámicas tienen limitaciones inherentes al hecho de que la anatomía tridimensional (3D) está comprimida en una imagen bidimensional (2D); La superposición de estructuras anatómicas puede dar como resultado una distorsión geométrica del área y un ruido anatómico que puede ocultar la región de interés. La imagen tomográfica computarizada de haz cónico (CBCT) puede superar estos problemas al producir imágenes en 3D de los dientes y los tejidos circundantes.
Evaluación de la anatomía del conducto radicular
Debido a la naturaleza 2D de la radiografía convencional, no revela constantemente el número real de canales presentes en los dientes. En varios estudios, las imágenes de CBCT fueron superiores en la detección del número de raíces de los molares. La fiabilidad de las imágenes de CBCT para detectar el segundo canal mesiovestibular en el molar maxilar aumentó con una resolución más alta.
Las reconstrucciones CBCT son algo importantes para evaluar los dientes con un número inusual de raíces, dientes dilacerados y variantes anatómicas. La morfología de la raíz (es decir, el número de canales radiculares y si se fusionan o no) se puede visualizar en 3 dimensiones. Sin embargo, el uso de la exploración CBCT no está indicado como un método estándar para la evaluación de la anatomía del conducto radicular. Las imágenes CBCT de volumen limitado se pueden usar en casos seleccionados en los que las radiografías intraorales convencionales proporcionan información equívoca o inadecuada.
Detección de periodontitis apical
La exploración por CBCT elimina el ruido anatómico, lo que permite la detección de lesiones endodónticas radiotransparentes antes de que se desmineralice la placa bucal o lingual. La periodontitis apical (PA) se identifica correctamente con los métodos radiográficos convencionales cuando la enfermedad se encuentra en una etapa avanzada de acuerdo con el índice periapical (40% de desmineralización). Cuando las lesiones son pequeñas, las imágenes de CBCT muestran mejores resultados de diagnóstico. Estos estudios clínicos suponen que los hallazgos radiológicos de la exploración CBCT representan el estado “verdadero” de los tejidos periapicales.
Evaluación prequirúrgica
Las imágenes de CBCT se han recomendado para la planificación del tratamiento de cirugía endodóntica. Las imágenes en 3D nos permiten identificar claramente la relación anatómica del diente involucrado en la cirugía. En un estudio que comparó los puntos de referencia anatómicos utilizando imágenes de CBCT y Rx periapical antes de la cirugía apical, la distancia desde los molares inferiores al canal mandibular solo se pudo medir en 24 de las 64 radiografías analizadas. Las imágenes de CBCT pueden jugar un papel importante en la microcirugía en la raíz palatina de los molares maxilares; Se puede medir la distancia entre la tabla ósea y el ápice palatino, y se puede evaluar la presencia del seno maxilar entre las raíces. La exploración CBCT también puede informar cambios en el seno maxilar y las posibles causas de sinusitis, y el engrosamiento de la membrana sinusal se observó con mayor frecuencia con imágenes CBCT que con RP.
Evaluación de la calidad del tratamiento del conducto radicular
La detección de espacios vacíos en los rellenos radiculares se analizó utilizando diferentes técnicas que incluyen radiografías analógicas intraorales, radiografías digitales intraorales e imágenes CBCT. Los vacíos mayores de 300 mm fueron determinados con todas las técnicas de imagen. Para la detección de pequeños vacíos, todas las técnicas intraorales digitales funcionaron mejor que las analógicas y las imágenes CBCT. Todos estos estudios subrayaron que las imágenes de CBCT puede ser más útil como herramienta de diagnóstico que para intraoperatorio o evaluación postoperatoria, con la excepción de aquellos casos que deben ser seguimiento debido a sus pronósticos inciertos.
Evaluación de la complicación endodóntica: fractura de raíz, Reabsorción o perforación
Si el fragmento de raíz no se ha desplazado, las fracturas de raíz pueden ser difícil de visualizar a través de la radiografía intraoral convencional en la situación clínica inmediata postraumática. La fractura se ve como una línea radiolúcida entre los fragmentos y como una discontinuidad de la
sombra del ligamento periodontal, pero la estructura dental circundante, particularmente si el ángulo de proyección no es perpendicular a la línea de fractura puede enmascararla. No hay acuerdo sobre la precisión de imágenes de CBCT en la detección de fractura de raíz vertical. Algunos estudios indican que las imágenes de CBCT son más precisas que las Rx periapicales, otros no han encontrado diferencias, y otros han llegado a la conclusión de que la imagen CBCT no es un método confiable para detectar fractura vertical de la raíz.
Las fracturas radiculares horizontales son presumiblemente más fáciles de detectar que las fracturas longitudinales, particularmente las del plano mesiodistal. Cuan mayor sea la resolución espacial en las imágenes CBCT, mayor será la precisión diagnóstica. Los materiales de alta densidad, como el relleno del conducto radicular o el poste de metal, pueden reducir la capacidad diagnóstica de la imagen CBCT. La precisión de las detecciones de fracturas de raíz verticales depende del sistema CBCT utilizado. Las exploraciones de CBCT de pequeño volumen podrían proporcionar mejores resultados si se comparan con exploraciones CBCT de gran volumen. Esto es causado por la teoría límite de resolución llamado “teorema de Nyquist” (se requieren 2 vóxeles para detectar la estructura). Esto significa que las estructuras con anchos inferiores a 2 vóxeles no se detectan.
Los defectos de reabsorción pueden extenderse dentro de la raíz en todas las direcciones y sus tamaños y las posiciones de radiolucidez pueden no detectarse en la radiografía. Aunque la radiografía intraoral fue razonablemente preciso en el diagnóstico de la reabsorción radicular interna y externa, los escaneos CBCT resultan tener una mejor sensibilidad diagnóstica en el tipo de resorción de raíz, especialmente en el tercio apical.
El diagnóstico correcto de complicaciones como la perforación también puede ser un desafío. La perforación es importante para la planificación del tratamiento y el pronóstico. La detección radiográfica es un desafío en la superficie radicular vestibular y lingual/palatino porque la imagen de la perforación se superpone a la de la
raíz. Las radiografías preoperatorias desde 2 ángulos horizontales diferentes pueden facilitar la identificación de una perforación hacia las paredes laterales. Sin embargo, la mayor limitación de la radiografía convencional es la incapacidad de describir completamente la anatomía 3D de las perforaciones y sus estructuras relacionadas.
Las imágenes de CBCT mostraron la tendencia a ser más precisas Identificando instrumentos fracturados, desviaciones y perforaciones comparadas con radiografías. Estos resultados corroboran el hecho de que la imagen de CBCT es una herramienta más precisa que las radiografías para la evaluación y manejo de problemas endodónticos complejos.
Figura 1: Una exploración axial CBCT de un molar superior con un segundo canal mesiovestibular no obturado.
Figura 2: Una exploración axial CBCT de una fractura de raíz vertical en la raíz mesial molar inferior.
Figura 3: (A) Radiografía periapical típica de una imagen radiolúcida proyectado a nivel cervical en cara libre. (B) Una exploración CBCT que muestra reabsorción cervical invasiva a nivel cérvico-vestibular.
Figura 4: Radiografía periapical típica de una perforación de raíz en un incisivo superior. (A) Una imagen con lima K hasta la perforación. (B) Una exploración CBCT de la misma perforación de la raíz del diente.
Referencia:
- Venskutonis et al. The Importance of Cone-beam Computed Tomography in the Management of Endodontic Problems: A Review of the Literature. J Endod. 2014 Dec;40(12):1895-901
Equipo Investigación IDM
