El “Dens invaginatus” es una anomalía del desarrollo que puede presentarse con una compleja anatomía del conducto radicular. Se ha descrito como un plegamiento del órgano del esmalte en la papila dental durante la etapa formación del diente, que puede restringirse a la cámara pulpar, extenderse a la raíz o, en casos extremos, al ápice. No hay consenso sobre la etiología de este fenómeno, y se han propuesto varias teorías.
Varios autores han propuesto sistemas de clasificación para EL dens invaginatus, también conocido como dens in dente, dentoide in dente, odontoma invaginado u odontoma compuesto dilatado; pero el sistema más comúnmente utilizado lo propone Oehlers. Este sistema clasifica la invaginación en tres tipos, según la extensión de los tejidos dentales invaginados y la comunicación con los tejidos periodontales o periapicales.
- Tipo I es una invaginación minoritaria con revestimiento de esmalte que permanece en la corona y no se extiende más allá de la unión amelocementaria.
- Tipo II es una invaginación revestida de esmalte que va más allá de la unión amelocementaria y forma un saco ciego dentro de la raíz y puede o no comunicarse con la pulpa dental.
- Tipo IIIa es una invaginación que se extiende a través de la raíz y se abre lateralmente en los tejidos periodontales.
- Tipo IIIb es una invaginación que se extiende a través de la raíz y se abre apicalmente en los tejidos periapicales.
Estos dientes pueden presentar coronas con formas inusuales, a menudo descritas como dilatadas, con forma de clavija o con forma de barril. También pueden existir cíngulas palatinas exageradas, cúspides de garras, muescas en los bordes incisales con surcos palatinos o un coeficiente de foramen profundo. El Dens invaginatus generalmente se diagnostica en una radiografía de rutina. Los dientes afectados suelen mostrar un saco radiotransparente rodeado por un borde de esmalte radiopaco. Este saco puede variar en presentación, desde una fisura hasta un bucle en forma de lágrima para configuraciones tipo I, hasta formas más extensas e inusuales para configuraciones tipo III.
La prevalencia global de esta anomalía del desarrollo oscila entre el 0,3% y el 12%, y también varía entre los tipos. Un estudio de Kirzioglu y Ceyhan evaluó 2477 pacientes, de los cuales, el 87.8% tenía anatomía regular. El 11.3% mostró configuraciones de Tipo I, mientras que los Tipos II y III estuvieron presentes solo en 0.7% y 0.8%, respectivamente, lo que los hizo una ocurrencia bastante rara.
Es difícil decir qué enfoque es mejor para tratar los casos de invaginación tipo IIIb que requieren tratamiento endodóntico. Cada caso debe evaluarse de forma individual. La preservación de la estructura dental es también uno de los objetivos del tratamiento endodóntico. Aunque la eliminación de la invaginación puede facilitar la desinfección adecuada del conducto radicular, puede ocasionar una estructura dental comprometida.
Mantener la parte del tejido invaginado y realizar una microcirugía endodóntica para sellar el ápice puede ser una opción para tratar estos casos y preservar una mayor estructura dental. Sin embargo, la cirugía es un enfoque más invasivo y no debe tomarse si existe una alternativa, además, algunos pacientes pueden rechazarla o no ser aconsejable en pacientes con problemas médicos. En estos casos, las opciones de tratamiento no quirúrgico deben estar disponibles.
El objetivo de este trabajo es presentar el tratamiento no quirúrgico de tres casos de dens invaginatus tipo IIIb con o sin pulpa sana (los dos primeros casos corresponden a pulpas vitales y el último a una necrosis pulpar).
La terapia endodóntica no quirúrgica de dens invaginatus tipo IIIb puede requerir el tratamiento de la luz invaginada solamente o de todo el sistema de conductos radiculares, y el diagnóstico pulpar y los requisitos técnicos deben considerarse antes de la ejecución de cualquier plan de tratamiento. Aunque los casos de dens invaginatus presentan desafíos significativos, si el tratamiento endodóntico se realiza adecuadamente y con referencia a los principios biológicos prevalecientes, el pronóstico a largo plazo puede ser positivo y similar a otras morfologías menos complicadas.
Figura 1: Tratamiento de la pieza 1.2. a) fotografía preoperatoria, b) Radiografía periapical preoperatoria, c) Tomografía computarizada cone beam en vista sagital muestra una completa comunicación entre la invaginación y el tejido periodontal, d) Tomografía computarizada cone beam en vista axial a nivel apical, se puede observar el sistema de la pulpa estrecha en forma de anillo adyacente al tejido de esmalte delimitando la invaginación por esmalte, e) forámen de la invaginación a nivel palatino, f) determinación de la longitud de trabajo, g) acceso conservador para evitar violar el espacio pulpar principal., h) obturación del conducto radicular con MTA, i) radiografía post-operatoria, j) control post endodoncia a los 19 meses.
Figura 2: Tratamiento de pieza 1.2. a) Radiografía periapical preoperatoria, b) Foto del acceso inicial al dens in dente que muestra la pulpa vital. C) determinación de la longitud de trabajo, d) eliminación ultrasónica del dens, e) radiografía de eliminación del dens, e) confirmación radiográfica de colocación del MTA en el tercio apical, g) fotografía de la colocación de postes de fibra, h) fotografía de la cementación de los postes de fibra, i) restauración final, j) radiografía post-operatoria, k) control a los 12 meses, l) control a los 24 meses.
Figura 3: Tratamiento en pieza 2.2. a) Radiografía periapical preoperatoria, b) fotografía con presencia de una cúspide en garra por palatino, c) radiografía que muestra la eliminación del dens en el tercio coronal, d) radiografía que muestra la eliminación del dens en el tercio medio, e) radiografía que muestra la eliminación del dens en el tercio apical, f) radiografía que muestra la eliminación completa de los tejidos invaginados, g) Foto de la colocación de la barrera apical con ProRoot MTA, h) radiografía que muestra la obturación del MTA, i) radiografía que muestra la obturación con postes de fibra, j) control a los 12 meses.
Referencia:
- Martins JNR, da Costa RP, Anderson C, Quaresma SA, Corte-Real LSM, Monroe AD. Endodontic management of dens invaginatus Type IIIb: Case series. European Journal of Dentistry. 2016;10(4):561-565. doi:10.4103/1305-7456.195176.
Dpto. de Investigación IDM
