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Viernes, 20 Septiembre 2019 15:41

227 - Reconstrucción mandibular asistida por computadora

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La reconstrucción mandibular asistida por computadora con placas de reconstrucción fabricadas con CAD / CAM parece ser un enfoque prometedor para la reconstrucción mandibular. Se requieren ensayos clínicos para determinar si estos resultados prometedores se pueden traducir en una práctica exitosa y qué desarrollos adicionales se necesitan.

Muchas patologías de la cavidad oral requieren la resección de segmentos mandibulares y la posterior reconstrucción es un procedimiento complejo y lento. La reconstrucción del contorno de la mandíbula, la relación oclusal entre la mandíbula y el maxilar y el reposicionamiento correcto del cóndilo en la fosa glenoidea son particularmente importantes para lograr una función masticatoria satisfactoria.

Básicamente, se utilizan dos métodos diferentes para la reconstrucción mandibular primaria después de la cirugía: (1) reconstrucción aloplástica con placas de reconstrucción mandibular solas y reconstrucción ósea secundaria después de un intervalo de tiempo; y (2) reconstrucción mediante el uso de colgajos óseos primarios en combinación con placas de reconstrucción o miniplacas. Los colgajos óseos microvasculares como los colgajos de peroné o cresta ilíaca se usan habitualmente junto con placas de fijación para la reconstrucción mandibular primaria y secundaria.

En general, se requieren colgajos de múltiples segmentos y se unen entre sí al hueso mandibular residual con placas de fijación. Sin embargo, antes de ser adaptadas, estas placas aún deben doblarse a mano, ya sea intraoperatoriamente o preoperatoriamente, utilizando un modelo específico del paciente. Dependiendo de la complejidad del caso y las habilidades y experiencia del cirujano, este procedimiento puede consumir una cantidad considerable de tiempo. Además, las placas estándar ofrecidas por los fabricantes no siempre proporcionan los tamaños y números de agujeros requeridos. Esto se aplica en particular a reconstrucciones extensas que involucran toda la mandíbula desde la rama mandibular ascendente derecha hacia la izquierda. Como resultado, las placas a menudo deben doblarse de una manera específica y a veces inusual hasta que se obtenga una solución aceptable.

La planificación virtual asistida por computadora de reconstrucciones mandibulares con colgajos óseos y el uso de guías de resección y corte se fabrican mediante técnicas de diseño asistido por computadora (CAD / CAM) y vienen ganando popularidad en los últimos años.

Se muestra el caso de una reconstrucción  mandibular en un cráneo, se obtuvo un escaneo de tomografía computarizada multicorte (TEM) de un cráneo y peroné, La planificación se realizó utilizando el software de planificación ProPlan CMF (Materialise® / DePuy Synthes®). La sesión de planificación se realizó a través de una reunión en la web (GoToMeeting®, Citrix Online, Santa Bárbara, CA) entre ingenieros de Materialise® y DePuy Synthes® y los cirujanos. Durante toda la sesión de planificación, los ingenieros operaron el sistema informático y los cirujanos dieron instrucciones verbales sobre la base de los requisitos médicos. Usamos una placa de reconstrucción fresada fabricada con CAD / CAM específica del paciente junto con un colgajo de peroné de seis segmentos para el procedimiento de simulación en un intento de crear un caso que fuera más complejo y más desafiante que los casos estándar.

Primero, se establecieron los planos de resección de la mandíbula (Fig. 2). El tamaño del segmento mandibular que debe resecarse generalmente está determinado por la extensión de la patología a tratar. Los hallazgos clínicos y especialmente las tomografías computarizadas de diagnóstico (TC) juegan un papel clave en este contexto.

La resección mandibular virtual fue seguida por la reconstrucción virtual del defecto mandibular resultante con un colgajo de peroné que consta de seis segmentos. Este procedimiento semiautomático consistió en dividir el defecto del hueso mandibular en seis unidades con el fin de posicionar los segmentos de peroné de tal manera que pudieran llenar el defecto de manera apropiada. Después de determinar los extremos distales y proximales del sitio de osteotomía fibular, el colgajo de peroné se colocó virtualmente en el defecto utilizando un algoritmo de software (Fig. 3). Como un peroné es un hueso recto, se deben cortar cuñas del hueso para permitir que se cree la forma deseada de la mandíbula. Las líneas y los ángulos de osteotomía fueron determinados automáticamente por el software (Fig. 4). Después de un posicionamiento rugoso automático de las piezas de hueso, el ingeniero de planificación colocó manualmente los segmentos de peroné en su posición exacta al final del procedimiento de reconstrucción mandibular virtual.

Luego se utilizó un modelo virtual de la mandíbula reconstruida que se había generado sobre la base de la planificación asistida por computadora para la planificación asistida por computadora de una placa de reconstrucción utilizando el software CAD patentado por DePuy Synthes. La posición de la placa a lo largo de la superficie externa del modelo virtual de reconstrucción mandibular fue definida por el ingeniero (DePuy Snythes) de acuerdo a la planificación de los cirujanos. Luego, una placa de 2.5 mm se formó virtualmente sobre la base del modelo utilizando un algoritmo de software especial. Se pueden seleccionar diferentes números, tamaños y ángulos (máximo: 15 grados) de orificios para tornillos (Fig. 5). La placa descrita aquí tenía 24 agujeros. Los agujeros en las regiones de la rama derecha e izquierda estaban angulados (15 grados) en dirección craneocaudal (Fig. 5). Además, la longitud requerida o deseada de cada tornillo se determinó mediante simulación por computadora. En el caso presentado aquí, se colocaron tornillos bicorticales en el hueso mandibular residual y tornillos monocorticales en los segmentos de peroné.

En el siguiente paso, las guías de resección las guías de corte para segmentos de peroné se diseñaron con CAD y luego se sinterizaron con láser a partir de poliamida biocompatible. Esto fue realizado solo por los ingenieros de software después de la sesión de planificación. El propósito de estas guías es transferir con precisión la planificación virtual de las osteotomías mandibulares y fibulares a la cirugía (Fig. 6 a 10).

La reconstrucción mandibular asistida por computadora con placas de reconstrucción mandibular fabricadas con CAD / CAM específicas del paciente parece ser un enfoque prometedor para la reconstrucción de defectos mandibulares. Se puede esperar una alta calidad de las reconstrucciones, especialmente en términos de forma y función. Se requieren ensayos clínicos para determinar si estos resultados prometedores se pueden traducir en una práctica exitosa y qué desarrollos adicionales se necesitan en el futuro.

 

Equipo de Investigación IDM

Leído 352 veces Modificado por última vez el Miércoles, 25 Septiembre 2019 15:02
C.D. Luis Alberto Cueva

  • Cirujano Dentista titulado de la Universidad Particular de San Martín de Porras.
  • Miembro del Staff del Instituto de Diagnóstico Maxilofacial (IDM).
  • Miembro del Colegio Odontológico del Perú.
  • Cirujano Dentista en el Ministerio de Salud (MINSA).
  • Autor del Artículo Científico en Colonización Microbiana de la cavidad bucal en Neonatos nacidos en el Instituto Nacional materno Perinatal, así como los factores que la condicionan. Rev. Peru. Investig. Matern. Perinatal. 2014; 3 (1): 8-12.
  • Idioma Portugués cursado en el Centro Cultural Brasil - Perú CCBP.

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